b 2019 MODULO DI ISCRIZIONE AL PREMIO FRANZ KAFKA ITALIA E SECONDO UMANESIMO ITALIANO

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MODULO DI ISCRIZIONE

PREMIO LETTERARIO NAZIONALE ‘FRANZ KAFKA ITALIA ®’

SEZ.F PREMIO NAZIONALE DI POESIA ‘SECONDO UMANESIMO ITALIANO ®’

 

 Io sottoscritt _______________________________________________________________________

nat    a __________________________________ (provincia)_____ il __________________

residente a CAP______________________________________________ (provincia)______

Via _______________________________________________________________________

Curriculum (ampio per gli eventuali Premi alla Cultura, alla Carriera e della Critica), Titoli accademici, Professione, altro__________________________________________

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­­­­­­­­­­­­­Telefoni e  indirizzi e-mail______________________________________________

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Codice Fiscale _______________________________________________________________________

Per l’Iscrizione invio:

una (1) copia dell’opera edita per ciascun titolo di libro edito partecipante al Premio:

(A)titolo/i_______________________________________________________________→

(B)titolo/i_______________________________________________________________→

(C)titolo/i_______________________________________________________________→

(D)titolo/i______________________________________________________________→

(E)titolo/i______________________________________________________________→

(F) Sez.F PREMIO NAZIONALE DI POESIA ‘SECONDO UMANESIMO ITALIANO ®’

due (2) copie firmate in ciascuna pagina per ciascuna poesia inedita inviata titolo/i__________________________________________________________________

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ricevuta del bonifico come segue:

ricevuta relativa al versamento della Quota di €30.00 per ciascun titolo di libro edito e per ciascuna terna di poesie inedite presentati, provvista di nome e cognome del versante e intestata a: Accademia Italiana per l’Analisi del Significato del Linguaggio MEQRIMA, nonché provvista di causale come ‘Contributo e Quota di Iscrizione al Premio FKI/PNP’, presso:

UNICREDIT BANCA,  IBAN: IT 20 J 02008 12305 000101418830.

 

DICHIARAZIONI DA FIRMARE:

1.“Do il mio consenso all’“Accademia Italiana per l’Analisi del Significato del Linguaggio MEQRIMA” per il trattamento dei dati relativamente al Premio Letterario Nazionale ‘Franz Kafka Italia ®/Premio Nazionale di Poesia ‘Secondo Umanesimo Italiano ® come da  Bando dell’Edizione in corso, secondo quanto prevede il Decreto Legislativo 30.06.2003, n.196 e successive modifiche e integrazioni, noto come Legge sulla Privacy”.

Firma _______________________________________________________________________

2.”Do il mio consenso a pubblicare una o più citazioni da ciascuna opera, eventualmente qualificata, sulla Rassegna di scrittori, poeti e artisti – Immagini e parole (Cleup Editrice Università di Padova)”.

Firma _______________________________________________________________________

3.“Dichiaro di aver letto tutte le regole del Bando del Premio Letterario Nazionale ‘Franz Kafka Italia ®’ come da Edizione in corso e di accettarle”.

Firma _______________________________________________________________________

Data _______________________________________________________________________

N.B. Si prega gentilmente di compilare il MODULO in tutte le sue parti.

 

Recapito postale:

Rita Mascialino

(Premi dell’Accademia MEQRIMA)

C.P. 310 (Ufficio di Udine Centro)

33100 Udine (I)

 

_______________________________________________________________________

Accademia Italiana per l’Analisi del Significato del Linguaggio MEQRIMA

Sede legale:Viale L. da Vinci n. 59 – 33100 Udine (I); tel. 0432547066; e-mail: rita.mascialino@gmail.com

www.accademiaitalianameqrima.itwww.franzkafkaitalia.it

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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